Об утверждении Положения о порядке назначения и организации выплаты инвалидам, имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (утратило силу на основании постановления Правительства Саратовской области от 27.04.2022 N 319-П)

Директору государственного учреждения "Управление социальной поддержки населения" __________________________________ района

Заявление

Я,________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу:____________________________________________________________,

(индекс, адрес, телефон)

прошу назначить и выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество копий

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Согласен (согласна) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прощу перечислять назначенную компенсацию (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение________________________________________________

в кредитную организацию______________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

Расчетный счет N_______________________________________________________________________

Дата___________________________ Подпись заявителя______________________________________

Документы гр.____________________принял_____________________ Регистрационный N__________

Дата___________________________ Подпись специалиста____________________________________

Расписка

Документы гр.___________________________________принял________________________________

Дата______________ Входящий N документа_____________ Подпись специалиста________________

Контактный телефон___________________________________