Информированное добровольное согласие на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ___________ года рождения, место рождения: __________________________,
пол ________, паспорт: серия ____ N ________, выдан ______________________,
дата выдачи _____________, код подразделения __________, зарегистрированный
(проживающий) по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной защиты
Саратовской области, государственному учреждению социальной поддержки
населения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, дающих
право на предоставление путевки на проведение реабилитационных мероприятий.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на предоставление путевки
на проведение реабилитационных мероприятий, в рамках межведомственного
информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27
июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе
путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных
документов.
"__" ________________ года _______________ ________________________________