Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячного пособия родителям, детям и вдовам (вдовцам) военнослужащих и сотрудников государственных органов, погибших при исполнении служебных обязанностей (утратило силу на основании постановления Правительства Саратовской области от 14.04.2023 N 334-П)

В орган социальной защиты населения
________________________________
(наименование района, города)       

     
Заявление

Я_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства____________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания_________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

___________________________________________________________________________

на срок с__________________20___года по________________20___года.

телефон домашний________________ телефон рабочий_____________________

Документ,

Серия

удостоверяющий личность

Номер

Дата выдачи

(название документа)

кем выдан

Прошу назначить__________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью и родственная связь с погибшим

___________________________________________________________________________

(умершим) военнослужащим, сотрудником государственных органов)

пособие в соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячном пособии родителям, детям и вдовам (вдовцам) военнослужащих и сотрудников государственных органов, погибших при исполнении служебных обязанностей".

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

Документ, удостоверяющий личность, и его копия

2.

Справка с места жительства или иные документы, подтверждающие место жительства

3.

Свидетельство о смерти военнослужащего, сотрудника государственного органа и его копия

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение или приостановление выплаты пособия. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия.

Согласен (на) на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прошу перечислять назначенное мне пособие (выбрать один из вариантов):

  на почтовое отделение N___________________________________________________

в кредитную организацию:___________________________________________________

                                                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

счет N

"___"________________20__г.         ________________________

                                                                             (подпись заявителя)

Документы принял: Дата______________ Подпись специалиста__________________

Зарегистрировано N_________________________

------------------------------------------------------Линия отреза---------------------------------------------------------

     
Расписка - уведомление

Заявление и документы на назначение пособия___________________________________

(ФИО заявителя)                           

приняты "___"_______________20___года

Заявление зарегистрировано под N___________________

________________________________     ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный телефон____________________________________