ЗАЯВКА
учреждения социального обслуживания населения на отдых
и оздоровление детей, находящихся на полном
государственном обеспечении
┌═══┬═══════════┬════════┬══════┬═══════════┬══════════┬═══════┬══════════‰
│ N │Ф.И.О. │ Дата │Адрес │Медицинские│Документ, │Катего-│ Куда и │
│п/п│детей, │рождения│прожи-│показания │удостове- │рия │ когда │
│ │нуждающихся│ детей │вания │(при │ряющий │ │выдавалась│
│ │в путевки │ │ │запросе │личность │ │ путевка │
│ │ │ │ │оздорови- │(N │ │ │
│ │ │ │ │тельной │свидетель-│ │ │
│ │ │ │ │путевки) │ства о │ │ │
│ │ │ │ │ │рождении, │ │ │
│ │ │ │ │ │паспорт) │ │ │
├═══┼═══════════┼════════┼══════┼═══════════┼══════════┼═══════┼══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══════════┴════════┴══════┴═══════════┴══════════┴═══════┴══════════…
Руководитель социозащитного учреждения _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)