В _________________________________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата
___________________ по месту пребывания по адресу _________________________
регистрации) (заполняется только
___________________________________________________________________________
в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)
тел. дом. _________________ тел. раб. ___________
┌══════════════┬═══════════┬══════════════════════════════════════════════‰
│Документ, │Серия │ │
│удостоверяющий├═══════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│личность │Номер │ │
│______________├═══════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│ (название) │Дата выдачи│ │
│ ├═══════════┼══════════════════════════════════════════════┤
│ │Кем выдан │ │
└══════════════┴═══════════┴══════════════════════════════════════════════…
прошу выдать мне справку о том, что _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)
признан ребенком-инвалидом и не содержится в специализированном детском
учреждении (принадлежащем любому ведомству) на полном государственном
обеспечении, необходимую для предоставления одному из родителей (опекуну,
попечителю) по месту работы четырех дополнительных оплачиваемых выходных
дней в месяц для ухода за ребенком - инвалидом.
Для получения справки предоставляю: