Бланк некоммерческой организации
"__" _______________ 20__ года
Министру области - председателю комитета общественных связей и национальной политики области
Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение субсидий на возмещение затрат, связанных с реализацией общественно полезных (социальных) проектов в рамках реализации долгосрочной областной целевой программы "Развитие институтов гражданского общества и поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций в Саратовской области" на 2010-2012 годы
1. Название проекта
2. Направление, на которое подается заявка
3. Полное наименование организации-заявителя
4. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации (сайт организации, если имеется)
5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
6. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8. Основные виды деятельности
9. Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
10. Руководитель социального проекта (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail)
11. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности)
12. Количество и наименование муниципальных образований области, в которых реализуется социальный проект
13. Количество мероприятий, проводимых совместно с органами государственной власти области
14. Срок реализации проекта
с "__" ____________ 20___ года по "___" __________ 20___ года
15. Численность населения, вовлеченного в проект:
исполнители человек, из них:
добровольцы человек;
благополучатели человек
в том числе молодежи (14-30 лет):