(введено постановлением Правительства Саратовской области от 07.07.2021 N 527-П; в ред. постановления Правительства Саратовской области от 17.08.2022 N 757-П)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я,_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ года рождения, место рождения: _______________________
_____________________________________________________, пол: ______________,
паспорт: серия __________ N ______________, выдан _________________________
____________________, дата выдачи: ___________, код подразделения ________,
зарегистрированный (проживающий) по адресу: _______________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
на разглашение (предоставление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной
власти области в сфере социальной защиты - министерству труда и социальной
защиты Саратовской области сведений, составляющих врачебную тайну, а именно
сведений, дающих право на льготное обеспечение протезами молочной железы,
ортопедической обувью и слуховыми аппаратами.
Настоящим согласием я разрешаю предоставить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения, дающие право на льготное обеспечение
протезами молочной железы, ортопедической обувью и слуховыми аппаратами в
рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой