(в ред. постановления Правительства Саратовской области от 07.07.2021 N 527-П)
Направление
на обеспечение протезами, ортопедической обувью
или слуховыми аппаратами (нужное подчеркнуть)
N ______ от "___" ___________ 20___ года
Гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность гражданина, ______________
___________________________________________________________________________
серия _________ номер __________ дата выдачи ______________________________
выдан _____________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
(наименование организации, в которую направляется гражданин)
(далее - Организация), расположенную по адресу ___________________________,
для обеспечения протезом, ортопедической обувью, слуховым аппаратом (нужное
подчеркнуть).
Направление выдано на основании заявления гражданина от
"___" __________ 20___ года N ____.
Основание-заключение медицинской организации
от "___" __________ 20___ года N ____.
Направление действительно <1> до "___" __________ 20___ года
_________________________________ ____________ ____________________________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
министерства труда
и социальной защиты
Саратовской области)