Приложение 4
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячного пособия
на приобретение полноценного питания (специализированных
продуктов) беременной женщине, кормящей матери, на ребенка
в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте от одного года до трех лет
В____________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) | |
Я_____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) ______________________________________________________________________________________ (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.) зарегистрированная(ый) по месту жительства________________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания по адресу___________________________________________________________ (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя) ______________________________________________________________________________________ (сведения о месте фактического проживания) на срок с______________по_______________ тел. дом.____________тел. раб.____________ | |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность ___________________ | Дата выдачи | |
(название документа) | Кем выдан | |
Прошу назначить (пересчитать) мне___________________________________________на ребенка (детей) (вид пособия) | ||
N п.п. | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
Для назначения____________________________________________________________________________ (вид пособия) представляю следующие документы: | ||
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров | ||
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
Подпись_______________________ Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)____________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (номер почтового отделения или сведения о реквизитах счета, наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП) | ||||
"____"______________20__г. | _____________________ | |||
Документы принял: Дата____________________ | Подпись специалиста _____________________ | |||
Зарегистрировано N _____________ | ||||
Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка документы: _________________________________________________________________________________________ (перечень документов) должны быть предоставлены до "___"___________ 20___ г. Дата___________ Подпись специалиста_________________ Дата___________ Подпись заявителя___________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление и документы о назначении гр._______________________________________________________ (ФИО заявителя) ________________________________________________________________________________________ (указать вид выплаты) приняты "___"______________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N___________ Документы, недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка: __________________________________________________________________________________________ (перечень документов) Должны быть предоставлены до "_____"______________ 20__ г. _________________________________________________ _______________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста) контактный тел.__________________ | ||||
Приложение 5
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежемесячного пособия
на приобретение полноценного питания
(специализированных продуктов) беременной
женщине, кормящей матери, на ребенка
в возрасте до одного года и на ребенка в возрасте
от одного года до трех лет
В орган социальной защиты населения___________ ___________________________________________ (наименование района, города) от_________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по месту жительства и (или) месту пребывания* (нужное подчеркнуть)_________ ___________________________________________ (индекс, адрес заявителя, период регистрации) Документ, удостоверяющий личность (паспорт)_____ серия _______ N ___________ выдан ____________ дата выдачи "___"______________г. | |
Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве нуждающегося (щейся) в социальной помощи. Сообщаю следующие сведения: 1. О составе семьи по месту проживания (пребывания): | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю) | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер**, учащийся, безработный***, инвалид****, т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6. |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
_____ * при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса; ** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет; *** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости; **** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет. | |||||
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья) (нужное подчеркнуть) 3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля_____________, год выпуска_________, год приобретения___________ 4. Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса места нахождения: жилого дома______, квартиры, комнаты__________наличие другого движимого и недвижимого имущества____________________________ 5. наличие земельного пая (участка)______________, площадь_________________га. 6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЯПХ): земельный участок________ ____га; количество пчелосемей_________; крупный рогатый скот_______; свиньи_______, овцы_________, куры___________. 7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с_____2_____г. по_____2______г. | |||||
N п/п | вид дохода | _________ | __________ | __________ | __________ | ____________ | |||
1 | Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
2 | Пенсии (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
3 | Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
4 | Стипендия (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
5 | Получаемые алименты (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
6 | Пособия по безработице (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
7 | Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
8 | Доходы от земельного пая и сдачи внаем имущества (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
9 | льготы и компенсации (в руб.) за: | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
10 | Другие доходы (указать вид дохода (в руб.) 1) _____________за | ||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
2) ___________за | |||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
3) ____________за | |||||||||
___________20___г. | __________ | __________ | __________ | __________ | __________ | ||||
11 | Итого | ||||||||
8. За расчетный период с_____2_______г. по_____2______г из ЯПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота_________ кг., свинина_____кг., баранина_____кг., мясо кур_____кг., молоко_____кг., мед_____кг., картофель_____кг., яйца куриные ______десяток штук. 9. О себе и своей семье дополнительно сообщаю___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
Дата заполнения заявления:___________20__г. | Подпись заявителя_______________ | ||||||||
Документы принял: дата_______________20__г., | N___________ | Подпись________________________ | |||||||