Недействующий

О внесении изменений в постановление Правительства Саратовской области от 17 марта 2003 года N 16-П (утратил силу на основании постановления Правительства Саратовской области от 06.06.2014 N 328-П)

Приложение N 1
к постановлению
Правительства области
от 30 октября 2009 года N 549-П

В орган социальной зашиты населения________________________

(наименование района города)

от______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту

жительства, пребывания*___________________________________

(нужное подчеркнуть) (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт)__________________

серия_________________________N_________________________

выдан___________________________________________________

дата выдачи "____"_____________________г.

Заявление

Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве нуждающегося (шейся) в социальной помощи. Сообщаю следующие сведение

1. О составе семьи по месту проживания (пребывания):


N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения		Родственные отношения (по отношению к заявителю)		Категория регистрируемого (работающий, пенсионер, учащийся, 6езработный, инвалид***. т.д.)			Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1		3		4		5			6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
_____ при наличии одновременной регистрация и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса; * для категории пенсионеров следует уточнять работает или нет; * для безработных следует уточнить состоит ли на учете в службе занятости; ** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет. 2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья (нужное подчеркнуть) 3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля________, год выпуска_____________, год приобретения ______________. 4 Сведения о наличии недвижимости, с указанием адреса места нахождения: жилого дома__________, квартиры, комнаты______________, наличие другого движимого и недвижимого имущества_______________________. 5. Наличие земельного пая (участка)__________________, площадь__________________га 6. Сведения о наличии личною подсобною хозяйства (ЛПХ): земельный участок__________га: количество пчелосемей_____________; крупный рогатый скот____________; свиньи_______________, овцы______, куры _____________.
7. Дохода семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с ______2___ г. по______ 2___ г.
N	Вид дохода		________		________		________	________		________
п/п			ф.и.о. члена семьи		ф.и.о. члена семьи		ф.и о. члена семьи	ф.и.о. члена семьи		ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
2.	Пенсии (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
4.	Стипендия (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
5.	Получаемые алименты (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
6.	Пособия по безработице (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества; (в руб.) за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
10.	Другие доходы (указать вид дохода 1 (в руб.) 1)_________за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
	2)_________ за
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
	3) _________за:
	_______200__ г. _______200__ г. _______200__ г.		_________ _________ _________		_________ _________ _________		_________ _________ _________	_________ _________ _________		_________ _________ _________
Итого:
8. За расчетный период с_____ 2__г. по_____ 2__г. из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота____ кг, свинина______кг, баранина________ кг, мясо кур ________кг, молоко_______кг, мед_______кг. картофель______ кг, яйца куриные________десяток штук 9. О себе и своей семье дополнительно сообщаю____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата заполнения заявления ________________200___ г. Подпись заявителя _____________________ Документы принял: дата____________ 200__ г., N___________Подпись_________________________

Приложение N 1к постановлению Правительства области от 30 октября 2009 года N 549-П

Приложение N 1
к постановлению
Правительства области
от 30 октября 2009 года N 549-П