В ________________________________________________
Я, _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) регистрированная(ый) по месту жительства ___________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) __________________по месту пребывания по адресу ___________________________________ ________________________________________________________________________________ (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя) на срок с _________по _________. тел. дом. _________ тел. раб. _________ |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность | Дата выдачи | |
(название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) мне _________________________________________________ (ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, ежемесячную компенсацию за потерю кормильца) |
Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:
N п.п. | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копия специального удостоверения инвалида | |
2 | Копия справка МСЭ, подтверждающая факт установления инвалидности | |
3. | Справка МСЭ, подтверждающая факт установления % утраты трудоспособности (в необходимых случаях) | |
4. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
5. | Копия удостоверения ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС | |
6. | Копия свидетельства о смерти кормильца | |
7. | Справка с места жительства о составе семьи умершего кормильца | |
8. | Копии свидетельств о рождении детей умершего кормильца | |
9. | Копия свидетельства о заключении брака с умершим кормильцем | |
10. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения на детей в возрасте от 18 до 23 лет | |
11. | Копия заключения межведомственного экспертного совета о связи смерти кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы |
Я даю согласие на обработку своих персональных данных управлением социальной защиты населения _____________района при сохранении их конфиденциальности. Подпись_________________ Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ____________________________________ _______________________________________________________________________________ (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения) "____"_________200__г. ___________________________ (подпись заявителя) Документы принял: Дата__________________ Подпись специалиста____________________ Зарегистрировано N_____________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление и документы о назначении гр. _____________________________________________ (ФИО заявителя) _______________________________________________________________________________ (указать вид выплаты) приняты "___"_________200__г. Заявление зарегистрировано под N__________ ___________________________________________________ __________________________ контактный тел.______________________ |