О порядке выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области (с изменениями на 17 февраля 2009 года)

(наименование должности, фамилия, имя, отчество

руководителя органа государственной власти области)

(фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

(замещавшаяся должность заявителя)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Серия

N

Кем и когда выдан

Домашний адрес

(место регистрации по месту жительства)

Телефон

Заявление

В соответствии с Правилами выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Саратовской области прошу установить (прекратить, возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пенсию

(вид пенсии)

получаю в

(наименование органа, производящего выплату пенсии)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности, или муниципальной должности муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу лет в' соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям, а также при перемене места жительства или прекращении выплаты пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения или в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "

"

20

г.

(дата регистрации)

Место для печати кадровой службы

(подпись, фамилия, инициалы и должность работника кадровой службы, уполномоченного регистрировать заявление)