Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате
_____________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места проживания: ___________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего: _____________________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности: _____________________________
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | ||
степень повреждения здания (жилого помещения) | ||
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | ||
возможность использования лифта | ||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего: |
Вывод: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
и членов его семьи ________________________________________________________
(подтверждается или нет)