Заявление
Прошу выплатить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего
(умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате
чрезвычайной ситуации на территории ______________________________________.
(наименование муниципального образования)
Состав семьи:
1. Жена _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
2. Сын ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
3. Отец _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
4. Мать _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
5. Другие члены семьи: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность)
"__" __________ 20__ года _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)