Заявление
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
и моим несовершеннолетним детям ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, данные свидетельства о рождении)
единовременное пособие в связи с получением тяжкого (легкого, средней
тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории
__________________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования)
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия
решения о выплате мне единовременного пособия в связи с получением вреда
здоровью.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего
заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в
письменной форме.
"__" __________ 20__ года ___________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)