Акт <1> обследования жилого помещения, поврежденного (разрушенного) в результате
____________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места проживания <2> ________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего (собственника жилья) <3>
___________________________________________________________________________
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим
(собственником жилья) <4> _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жилое помещение (дом, квартира, комната) площадью ___ кв. м имеет следующие
повреждения:
N п/п | Наименование объектов повреждения <5> | Стоимость материалов для восстановления <6> (по среднестатистическим ценам Госкомстата России) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
Всего: | ||
Фото-, видеоматериал, подтверждающий повреждение жилого помещения, на _
листах прилагается <7>.
Заключение: размер единовременной материальной помощи пострадавшему
составляет ________________ тыс. рублей <8>.
________________
<1> В названии акта указывается чрезвычайная ситуация, в результате которой произошло повреждение (разрушение) имущества.
<2> В строке "адрес места проживания" указывается адрес проживания пострадавшего гражданина и его семьи.
<3> В строке "фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего (собственника жилья)" указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) пострадавшего гражданина.
<4> В строке "количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим (собственником жилья)" указываются все совместно проживающие и зарегистрированные члены семьи, за исключением собственника жилья).
<5> В таблицу объектов повреждения вносится перечень таких объектов в составе жилого помещения.