О дополнительных мерах социальной поддержки беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет (отменен на основании Закона Саратовской области от 19.12.2022 N 160-ЗСО)

Штамп организации,

выдавшей справку

"

"

200

г.

Заключение

Гражданин(ка)

(фамилия, имя, отчество беременной женщины, кормящей матери, ребенка

,

в возрасте до одного года полностью)

Наименование

Серия

документа,

Номер

удостоверяющего

Дата выдачи

личность

Кем и когда выдан

Зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу

(индекс, адрес, дата регистрации)

; по месту пребывания по адресу

(заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес)

на срок с

по

; фактически проживающий(ая) по адресу   

(заполняется только в случае несовпадения фактического места

жительства с регистрацией по месту жительства либо по месту пребывания) (индекс, адрес)

Поставлен(а) на учет

как беременная женщина, кормящая мать, ребенок в возрасте до

(нужное подчеркнуть)

одного года с

(дата поставки на учет беременной женщины, кормящей матери,

ребенка в возрасте до одного года)

Предполагаемый срок родов

.

(заполняется в отношении беременной женщины)

Нуждается в обеспечении полноценным питанием (специализированными продуктами)

в период с

по

.

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

Основание выдачи заключения:

.

(амбулаторная карта беременной женщины, амбулаторная карта ребенка и т.п.)

Руководитель организации,

выдавшей заключение

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Лечащий врач

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.