О ветеранах труда Саратовской области (с изменениями на 26 июля 2021 года)

В_____________________________________

(наименование органа исполнительной власти области в сфере социальной поддержки населения)

от____________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения:________________________

Документ, удостоверяющий личность:

серия_________номер___________________

выдан_________________________________

______________________________________

Зарегистрирован (а) (проживаю) по месту жительства (пребывания) по адресу:_______

______________________________________

______________________________________

(нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

Пенсионное удостоверение (справка)______

______________________________________

(указать номер и дату выдачи документа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат удостоверения ветерана труда Саратовской области в связи с утерей (порчей) __________________________________________________________.

(указать нужное)

Первичное удостоверение выдано в___________________________________________________

___________________________________________________________________________________.

(указать учреждение социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя)

Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в___________________________________

___________________________________________________________________________________.

(наименование учреждения социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя или многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" ________________ ________________  _________________________________

                          (дата)                          (подпись)                   (расшифровка подписи заявителя

                                                                                                             (представителя заявителя)

Документы заявителя______________________ принял________________________

Регистрационный номер ______________________________

Дата____________________________________

Подпись специалиста________________________________

--------------------------------------------------------------Линия отреза--------------------------------------------------------------

     
Расписка

Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда Саратовской области" заявителя___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер___________________________________

Дата________________________________

Подпись специалиста__________________________________

Контактный телефон_____________________________________