ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ___________________________________________________
(наименование законодательного органа субъекта
Российской Федерации) <1>
"_____" ___________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в
депутаты __________________________________________________________________
(наименование законодательного органа субъекта Российской Федерации)
от избирательного объединения _____________________________________________
(наименование избирательного объединения)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <3>, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения ___________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ___________
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном
листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества
кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат,
сведения о котором содержатся в подписном листе, является иностранным