ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ___________________________________________
(наименование законодательного органа субъекта
Российской Федерации) <1>
"_____" ___________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного
объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ________________, работающего ________________________________,
(дата рождения) (место работы, занимаемая должность
или род занятий; если кандидат является
депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об
этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес