Заявка
на компенсацию __________________________за фактически реализованные
(наименование перевозчика)
месячные проездные билеты для проезда учащихся в городском транспорте общего пользования за __________месяц 200__года
Вид (категория) месячного проездного билета | Вид транспорта | Количество реализованных месячных проездных билетов (шт.) | Размер компенсации за каждый месячный проездной билет (рублей) | Сумма компенсации убытков за все реализованные месячные проездные билеты (тыс. рублей) |
1 | 2 | 3 | 4*1 | 5 |
Для учащихся общеобразовательных учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования |
Руководитель ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____
*1 графа 4 таблицы заполняется по данным граф 24 таблицы в соответствии с приложением N 2 к постановлению