Заявка на выделение автотранспорта многодетной семье
______________________района (города)
(наименование)
на ______ год
N п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Адрес места жительства | Паспортные данные | Дата постановки на учет (с указанием времени) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель
органа социальной защиты населения _________________
(подпись)
М.П.