Подписной лист
Выборы депутатов Саратовской областной Думы
"____"________________ _____ года
(областной список кандидатов заверен избирательной комиссией
Саратовской области "___"_____________ _______ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка кандидатов в депутаты Саратовской областной Думы от избирательного объединения "Россия", во главе которого находятся:
1. Иванов Иван Иванович, родившийся 10 августа 1950 года, работающий инженером Саратовского производственного объединения "Вымпел", проживающий в городе Саратове.
2. Петров Петр Петрович, родившийся 17 ноября 1965 года, работающий фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Энгельс Саратовской области), проживающий в городе Энгельсе Саратовской области.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, родившийся 12 декабря 1969 года, работающий врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживающий в поселке Александровка Вольского района Саратовской области.
От региональной части областного списка кандидатов баллотируется группа кандидатов, во главе которой находятся:
1. Павлова Валентина Ивановна, родившаяся 2 марта 1948 года, домохозяйка, проживающая в поселке Высоком Вольского района Саратовской области.
2. Васильев Василий Васильевич, родившийся 12 декабря 1969 года рождения, брокер в акционерном обществе "ННН", проживающий в городе Вольске Саратовской области.
3. Ибрагимова Алия Сауловна, родившаяся 1 сентября 1932 года, пенсионерка, проживающая в городе Хвалынске Саратовской области.
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
Подписной лист удостоверяю ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________________________
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина,
___________________________________________________________________________________________
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
___________________________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
_____________________________________________________________________________________ .
его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения: ____________________________________
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)