ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам): ____________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия
и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума): _________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума субъекта Российской Федерации
(местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _________ <3>
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной
стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников
референдума.