ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы ________________________________________________________________
(наименование главы муниципального образования в соответствии
с уставом муниципального образования) <1>
"____" ________________ _______ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина _______________ _________________, родившегося ________________,
(гражданство) (фамилия, имя, (дата рождения)
отчество)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий;
если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с
указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю ____________________________________________