ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального
образования в соответствии с уставом муниципального
образования) <1>
"____" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
от избирательного объединения
с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в депутаты по ________________________ гражданина _______________
(наименование или номер (гражданство)
избирательного округа)
______________________________________, родившегося ____________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий;
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования
соответствующего представительного органа)
проживающего ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю ________________________________________________