Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _______ года рождения, место рождения: ______________________________
__________, пол: ____, паспорт: серия ______ N ______, выдан ______________
_________, дата выдачи: _______, код подразделения ____, зарегистрированный
(проживающий) по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (предоставление) уполномоченному органу исполнительной
власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу
исполнительной власти области в сфере жилищных отношений сведений,
составляющих врачебную тайну, а именно о наличии у меня тяжелой формы
хронического заболевания, при которой совместное проживание со мной в одной
квартире невозможно, согласно перечню, установленному уполномоченным
Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной
власти.
Настоящим согласием я разрешаю предоставлять сведения о наличии у меня
тяжелой формы хронического заболевания в целях рассмотрения моего заявления
о принятии меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении и
предоставлении жилого помещения в соответствии с Законом Саратовской
области от 28 апреля 2005 года N 39-ЗСО "О предоставлении жилых помещений в
Саратовской области".