"Приложение N 1
к Положению о порядке установления, выплаты и перерасчета
ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим
должности в органах государственной власти
и управления Саратовской области
_____________________________________________________
(руководителю органа исполнительной власти области
_____________________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
от___________________________________________________
_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________________
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения________________________________________
Документ, удостоверяющий личность____________________
Серия __________N___________________________________
Кем и когда выдан____________________________________
Домашний адрес______________________________________
(место регистрации по месту жительства)
Телефон_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к трудовой пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ____________________________________________________________________
(наименование органа, производящего выплату пенсии)
При устройстве на работу, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по иным основаниям, а также при перемене места жительства или прекращении выплаты трудовой пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения и в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.
"___"____________ 20___ г. _____________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
"___"______________20___г., N______ ______________ _______________________
(дата регистрации) (подпись) (фамилия, инициалы)".