__________________________________________________
(руководителю органа исполнительной власти области
__________________________________________________
в сфере социальной защиты населения)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения_____________________________________
Документ, удостоверяющий личность_________________
Серия ______________N____________________________
Кем и когда выдан_________________________________
Домашний адрес __________________________________
(место регистрации по месту жительства)
Телефон _________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с федеральным законом.
Пенсию________________________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ____________________________________________________________________
(наименование органа, производящего выплату пенсии)
При назначении мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям, а также при перемене места жительства или прекращении выплаты пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.
"___"___________200___г. ________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано:
"___"______________20___ г., N________ ______________ _______________________
(дата регистрации) (подпись) (фамилия, инициалы)".