(введено постановлением Правительства Саратовской области от 27.01.2022 N 43-П; в ред. постановлений Правительства Саратовской области от 02.09.2022 N 827-П, от 20.02.2023 N 107-П)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (предоставление) сведений, составляющих
врачебную тайну
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _______________ года рождения, место рождения: ______________________
_____________________________________________________, пол: ______________,
паспорт: серия __________ N ______________, выдан ______________________
_____________________________________________________________________, дата
выдачи: ________________________, код подразделения _____________,
зарегистрированный по месту жительства (пребывания) по адресу: ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере социальной поддержки населения - министерству труда и
социальной защиты области сведений, необходимых для назначения компенсации
по оплате лекарственных средств и (или) для назначения компенсации по
оплате путевки в санаторий (профилакторий, дом отдыха или пансионат).
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, а именно сведения, необходимые для назначения компенсации