В орган социальной защиты населения ______________________________________
(наименование района, города)
от ______________________________________, зарегистрированного по месту жительства
(фамилия, имя, отчество заявителя)
и (или) по месту пребывания*____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ________________серия____N_________
выдан _________________________________________________ дата выдачи "__"______г.
Заявление
Прошу зарегистрировать меня (мою семью) в качестве нуждающегося(щейся) в социальной помощи.
Сообщаю следующие сведения:
1. О составе семьи по месту проживания (пребывания):
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер**, учащийся, безработный***, инвалид**** и т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. |
* при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;
** для категории пенсионеров следует уточнять работает или нет;
*** для безработных следует уточнять состоит ли на учете в службе занятости;
**** для инвалидов следует уточнять: группу инвалидности (1, 2 или 3) и работает инвалид или нет.
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья)
(нужное подчеркнуть)
3. Жилищные условия: общая жилая площадь ____________кв. м, количество комнат _________, удобства полные (частичные) _________________________