Подписной лист
по отзыву депутата
________________________________________________________________
(наименование города, района, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву депутата ________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество депутата, в отношении которого инициируется отзыв)
от избирательного округа № ____________ по следующим основаниям
________________________________________________________________.
(основания отзыва депутата в соответствии с пунктом 1 статьи 5 настоящего Закона)
№ п/п | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни-тельно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. |
Подписной лист удостоверяю _____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________,
адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
________________________________________________________________,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
________________________________________________________________.
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта
________________________________________________________________,
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
________________________________________________________________.
или кода выдавшего его органа, его собственноручная подпись и дата ее внесения)