Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ________________
(избирателем,
_____________________________________________ кандидатом в депутаты:
путем самовыдвижения, группой избирателей)
____________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу N _____
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___" ________ 19___ года, работающего _________________
____________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _______________________________________________________
(место жительства)
N | Фамилия, имя, отчество | Год | Адрес места | Серия, номер, | Подпись | Дата |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
____________________________________________________________________
места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или
____________________________________________________________________
заменяющего его документа лица, собравшего подписи,
____________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты: __________________________________________