ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение __________________
(избирателем, путем самовыдвижения,
________________________________ кандидатом в депутаты Калининградской
группой избирателей)
областной Думы по одномандатному избирательному округу N _____
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___" _________ 19___ года, работающего __________________
______________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего _________________________________________________________
(место жительства)
+---+-----------------------+----------+-----------+---------------+-------+---------+
|N |Фамилия, имя, отчество | Год |Адрес места|Серия, номер, |Подпись|Дата |
|п/п| | рождения |жительства |паспорта или | |внесения |
| | | (в | |заменяющего его| |подписи |
| | | возрасте | |документа, дата| | |
| | | 18 лет- | |выдачи | | |
| | | дата | | | | |
| | | рождения)| | | | |
+---+-----------------------+----------+-----------+---------------+-------+---------+
+---+-----------------------+----------+-----------+---------------+-------+---------+
+---+-----------------------+----------+-----------+---------------+-------+---------+