Заявитель______________________________________________________
(наименование юридического лица)
расположенный__________________________________________________
(адрес заявителя)
телефон____________телефакс____________телекс__________________
зарегистрированный в __________________________________________
регистрационное свидетельство N_______ от "__"__________199_г.
расчетный счет N_______________________ в отделении____________
______________________________________________________банка
_______________________________________________________________
в лице_________________________________________________________
(Ф.И.О.,должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление________________________
_______________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
в объекте______________________________________________________
на срок________________________________________________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1______________________________________________________________
2______________________________________________________________
3______________________________________________________________
4______________________________________________________________
5______________________________________________________________
6______________________________________________________________
7______________________________________________________________
8______________________________________________________________
Итого материалов на ______________листах
Материалы сданы Материалы приняты "__"________199 г.
__________________________ _____________________________
(подпись заявителя) Ф.И.О.,должность,подпись
принявшего заявку
Регистрационный
N______________
от______________