Приложение
к Закону Калининградской области
"О порядке отзыва депутата
Калининградской областной Думы"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной
группы избирателей ____________________________________________
(указать, кем создана инициативная группа,
_______________________________________________________________
ее регистрационный номер и дата регистрации)
по отзыву депутата областной Думы _____________________________
_______________________________________________________________
(Ф., И., О. депутата,
_______________________________________________________________
его место работы, место жительства)
_______________________________________________________________
избранного по _________________________________________________
(указать, по какому округу был избран депутат,
_______________________________________________________________
номер округа)
от ____________________________________________________________
(избирательного объединения, группы избирателей, в составе
_______________________________________________________________
общерегионального списка избирательного объединения, указать
_______________________________________________________________
полное название)
---------------------------------------------------------------
NN Ф., И., О. Год Адрес места Серия и номер Подпись,
пп (полностью) рождения жительства паспорта или дата
заменяющего
его документа
---------------------------------------------------------------
1.
2.
3.
4.
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________
(Ф., И., О., место жительства,
_______________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_______________________________________________________________
собиравшего подписи)
(Подпись, дата)
Член инициативной группы ______________________________________
(Ф., И., О., место жительства,
_______________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа члена
_______________________________________________________________
инициативной группы)
(Подпись, дата)
Примечание: для избирателей, которым в год проведения
голосования исполняется 18 лет, указывается также дата
рождения.
____________________________________
Текст документа сверен по: 010.210.000
официальная рассылка.