Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Главным государственным управлением юстиции Псковской области государственной услуги по истребованию документов о регистрации актов гражданского состояния (с изменениями на 23 марта 2012 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту

     
Форма

ЭСТОНИЯ

     

Анкета по истребованию документов  

(Заполняется на каждый истребуемый документ)
(название в редакции, введенной в действие с 29.03.12 приказом
Главного государственного управления юстиции Псковской области от 23.03.2012 N 46-ОД)

1. Данные лица, истребующего документ:
имя и фамилия/организация
почтовый адрес, телефон, e-mail
гражданство
документ, удостоверяющий личность (наименование, номер)

2. Для какой цели истребуется документ?

3. Данные лица, документ которого истребуется?
имя и фамилия  
время, место рождения

4. Если Вы истребуете не свой лично документ, укажите степень родства к лицу, документ которого истребуется

5. Вид документа:
свидетельство, копия акта, справка и т.п.

5.1 Документ о рождении
имя и фамилия во время рождения
время и место рождения
имя и фамилия отца и матери
место регистрации рождения

(укажите только данные истребуемого документа)

5.2 Документ о браке
время и место регистрации брака
имена и фамилии мужа и жены до и после регистрации брака

5.3 Документ о расторжении брака
время и место расторжения брака
имена и фамилии мужа и жены до и после расторжения брака

5.4 Документ об изменении имени
время и место регистрации изменения имени имя и фамилия до и после изменения имени

5.5 Документ о смерти
время и место смерти
время и место регистрации смерти

5.6 Документ об образовании
название и адрес учебного заведения
дата поступления и окончания

5.7 Документ о стаже работы
название и адрес предприятия/ работодателя время работы в предприятии

5.8 Иной документ


Дополнительные сведения.

Дата:                                  подпись: