Заявление
заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по городской сети автодорог" на территории муниципального образования "Город Псков"
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
_______________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит маршрут)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по __________;
на срок с __________ по ________ на количество поездок ______ или без ограничения числа перевозок.
Номер предыдущего разрешения, на ниже указанное транспортное средство _____(N/нет)
Наличие отклонений от предыдущего разрешения: по маршруту ____________________________________________________________ (да/нет, номера добавленных, исключенных или измененных), по нагрузкам на оси, массе _________________ (да/нет), по габаритам __________ (да/нет), по характеристикам груза _________________ (да/нет), другие ____________________________________________________________ (указать/нет).
Категория груза ______________ Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
_______________________________________________________________________________
Параметры автопоезда:
состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
_______________________________________________________________________________
расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м.
нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
полная масса ____ м.
габариты: длина _____ м., ширина ____ м., высота _____ м.
радиус поворота с грузом _____ м.
Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч.
Вид сопровождения ________________________________________________________
Оплату гарантируем: ___________________________________________
(Банковские реквизиты)
Схема автопоезда.
Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).