РАЗРЕШЕНИЕ N
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по городской сети автодорог" на территории муниципального образования "Город Псков"
Вид перевозки __________________________________________________________________
Вид разрешения (разовая, на срок)__________________ Категория груза _________________
Разрешено выполнить _______поездок в период с ________ по ____________
По маршруту___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача, прицепа)
_______________________________________________________________________________
Наименование, адрес, телефон перевозчика груза:___________________________________
Наименование, адрес, телефон получателя груза:____________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
_______________________________________________________________________________
Параметры транспортного средства:
Полная с грузом _______т., в т.ч.: масса тягача _____т., масса прицепа ______т.
Расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9__ и т.д., м
Нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
Габариты длина ___м, ширина ___м, высота ___м.
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _______________________
Разрешение выдано:_____________________________________________________________
(наименование организации)
_____________________
(должность)
_____________________ __________________ __________________
(фамилия, и.о.) (подпись) (дата)
Особые отметки: ________________________________________________________________
Особые условия движения: _______________________________________________________