В территориальное управление Главного государственного управления
социальной защиты населения Псковской области
на территории ___________________________
(муниципального района (городского округа)
Псковской области)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения ____________________________
пол _____________________________________
документ, удостоверяющий личность,
__________________________ серия ________
номер ________ выдан ____________________
"___" ______________ года
адрес постоянного места
жительства ______________________________
_________________________________________
адрес преимущественного пребывания
_________________________________________
(для направления корреспонденции)
контактный телефон ______________________
Заявление
о принятии на учет гражданина, имеющего право на однократное бесплатное предоставление земельного участка в собственность в соответствии с Законом Псковской области от 11 июля 2011 г. N 1087-ОЗ "О предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Псковской области"
На основании статьи 1 Закона области от 11 июля 2011 г. N 1087-ОЗ "О предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на территории Псковской области" (далее - Закон области) прошу принять меня на учет в целях реализации права однократного бесплатного предоставления в собственность земельного участка, расположенного в границах ___________________________ муниципального района (городского округа) Псковской области, для целей индивидуального жилищного строительства.
Я обладаю правом на однократное бесплатное предоставление земельного участка в собственность, поскольку являюсь гражданином, имеющим трех и более детей.
Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишался (не лишалась), решение об отмене усыновления ребенка (детей) в отношении меня не принималось.
Право на предоставление мне бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства на территории другого субъекта Российской Федерации не реализовал (не реализовала).
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, и прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения за принятием на учет я, мой супруг (супруга) не реализовал(а) свое право на однократное бесплатное приобретение в собственность земельного участка в соответствии с Законом области.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку представленных мною моих персональных данных.
Приложение:
1._______________________________________________________
2._______________________________________________________
3._______________________________________________________
4._______________________________________________________
5._______________________________________________________
6._______________________________________________________
Дата и время принятия заявления: ___ ч. ___ мин. "___" ________ ____ г.
________________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы гражданина, подпись)
________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, подпись)
Настоящим подтверждаю свое согласие на предоставление моему супругу (супруге) однократно бесплатно в собственность земельного участка*.
"___"_____________ _____ г. __________________________________________
(дата, подпись, фамилия и инициалы супруга (супруги) гражданина)
* Заполняется супругом (супругой), состоящим (состоящей) на день подачи заявления в зарегистрированном браке с гражданином.