Приложение N 4
к Порядку выдачи разрешений на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории области
(Приложение в редакции постановления Администрации области от 17.06.2015 N 276)
В Государственный комитет
Псковской области по транспорту
Дата ____________
Заявление
о переоформлении разрешения
Прошу переоформить разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Псковской области в связи с (нужное подчеркнуть):
изменением государственного регистрационного знака транспортного средства, используемого в качестве легкового такси;
изменением наименования юридического лица, места нахождения;
изменением фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя, адреса регистрации по месту жительства, данных документа, удостоверяющего личность;
реорганизацией юридического лица.
Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя): _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица (при наличии): __________________________
________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма юридического лица __________________________________
________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту жительства (для индивидуального предпринимателя): _________________________________________________
________________________________________________________________________________
ЕГРИП/ЕГРЮЛ: ____________________________________ от ___________________________
Телефон (при наличии): ___________________________________________________________
E-mail (при наличии): ______________________________________________________________
N ранее выданного разрешения: ____________________________________________________
Примечание: Данным заявлением подтверждаю соответствие транспортного средства, которое предполагается использовать для оказания услуг по перевозке пассажиров и багажа легковым такси, требованиям, установленным Федеральным законом от 21 апреля 2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", обеспечение проведения технического осмотра, необходимого технического обслуживания и ремонта легкового такси, контроля технического состояния легкового такси перед выездом на линию, предрейсового и послерейсового медицинских осмотров водителей, а также достоверность указанных сведений.
Подпись: ________________________/____________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии печати)