Приложение N 2
к Положению о предоставлении
регионального материнского капитала
(Приложение в редакции, введенной в действие с 11.04.23 постановлением Правительства области от 30.03.2023 N 135)
______________________________________________________________________________
(наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие Луки Комитета
по социальной защите Псковской области или уполномоченного
Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на региональный материнский капитал
_______________________________________________________________
(фамилия (в скобках добрачная (девичья) фамилия), имя, отчество)
1. Статус __________________________________________________
(мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший совершеннолетия)
2. Пол ____________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ___________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
_______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _____________________________
(гражданка (гражданин) Российской Федерации)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) __________________________________________________
8. Адрес места жительства ___________________________________
(адрес места жительства, фактического проживания)
9. Сведения о представителе _________________________________
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(адрес места жительства, фактического проживания)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________
________________________________________________________________