(Приложение в редакции, введенной в действие с 11.04.23 постановлением Правительства области от 30.03.2023 N 135)
__________________________________________________________________
(наименование территориального отдела г. Пскова или г. Великие Луки Комитета
по социальной защите Псковской области или уполномоченного Комитетом
по социальной защите Псковской области учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
_______________________________________________________________
(фамилия (в скобках добрачная (девичья) фамилия), имя, отчество)
1. Статус __________________________________________________
(мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший совершеннолетия)
2. Дата рождения ___________________________________________
(число, месяц, год)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______
___________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата ________________________________
5. Сертификат выдан ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность _______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства ___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на региональный материнский капитал ________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе _________________________________
_______________________________________________________________