(Приложение в редакции, введенной в действие с 06.05.19 постановлением Администрации области от 22.04.2019 N 152)
_________________________________________________________________
(наименование территориального отдела Комитета
по социальной защите Псковской области или уполномоченного
Комитетом по социальной защите Псковской области учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала
____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус ______________________________________________________
(мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок, достигший совершеннолетия)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________
3. Серия и номер сертификата ____________________________________
4. Сертификат выдан ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
7. Сведения о представителе _____________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, фактического проживания)