Об утверждении Положения о финансовой поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций (с изменениями на 23 апреля 2012 года)

Заявка на участие в конкурсном отборе

1.

Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)

2.

Дата регистрации организации

3.

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

4.

Учредители:

физические лица (количество)

юридические лица (перечислить)

5.

Вышестоящая организация (если имеется)

6.

Юридический адрес

Фактический адрес

7.

Телефон

Факс

E-mail

Адрес интернет-сайта организации

8.

Ф.И.О. руководителя организации, контактные телефоны

9.

Ф.И.О. главного бухгалтера организации, контактные телефоны

10.

Реквизиты организации: ИНН/КПП

ОГРН

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

ИНН/КПП

Юридический адрес банка

11.

География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)

12.

Основные направления деятельности (не более 3)

13.

Количество членов организации (если имеются - данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):

физических лиц

юридических лиц

14.

Количество сотрудников

15.

Количество добровольцев

16.

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)

17.

Основные реализованные программы, проекты и мероприятия за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 14 пт)(*)

18.

Сумма запрашиваемой субсидии

19.

Направление использования запрашиваемой финансовой поддержки в виде субсидии

Руководитель организации

(И.О. Фамилия)

(подпись)

Главный бухгалтер

(И.О. Фамилия)

(подпись)