Об утверждении региональной программы "Модернизация здравоохранения Псковской области на 2011-2017 годы" (с изменениями на 21 марта 2017 года)

7.5. Приоритет N 5. Совершенствование оказания противотуберкулезной помощи

Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках первичной медико-санитарной помощи организована на базе 23 туберкулезных (фтизиатрических) кабинетов, входящих в состав амбулаторно-поликлинических учреждений. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в 2 противотуберкулезных (фтизиатрических) диспансерах с общей коечной мощностью 350 круглосуточных коек и 40 коек дневного стационара (Псков и Великие Луки), и детском туберкулезном санатории "Гороховое озеро". Этап реабилитации осуществляется на базе отделения реабилитации мощностью 40 коек в пос. Усть-Долыссы. Санаторный этап реабилитации ежегодно проходят около 240 человек в санаториях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В области сохранена фтизиохирургическая служба, имеются койки для лечения больных внелегочным туберкулезом, функционируют койки дневного стационара. В достаточном количестве имеются койки для лечения детей, функционирует детский противотуберкулезный санаторий.

Вместе с тем, необходимо дооснащение хирургической службы ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области" современным хирургическим и анестезиологическим оборудованием и инструментарием, укомплектование врачебными кадрами, что позволит увеличить количество операций, особенно больным с множественно-лекарственно-устойчивым туберкулезом (далее - МЛУ), сократить сроки лечения больных, уменьшить смертность от туберкулеза на территории области.

Помимо этого имеется противотуберкулезная служба УФСИН России по Псковской области, которая включает в себя стационар на базе ИК-4 (мощность - 132 койки) и стационар на 30 коек в СИЗО-1.

Противотуберкулезная (фтизиатрическая) помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях области оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-фтизиатров. Взаимодействие врачей общелечебной сети и специализированной службы организовано по следующей схеме:

          
     Обеспеченность врачебными кадрами существенно ниже российских (Российская Федерация - 5,9 на 100 тыс. населения) и составляет 3,9 на 100 тыс. населения (27 физических лиц). Обеспеченность круглосуточными койками составляет 5,1 на 10 тыс. населения (по Российской Федерации - 5,3). В настоящее время область не имеет возможности дополнительно развернуть круглосуточные койки.

Для устранения дублирования ряда функций, оптимального использования коечного фонда, реализации единой стратегии оказания помощи больным туберкулезом будет проведено объединение двух туберкулезных диспансеров в одно юридическое лицо с 2012 года. Это позволит оптимально использовать имеющиеся ресурсы, разделить потоки контингентов больных по клиническим формам и добиться улучшения эпидемиологической ситуации в области и улучшения клинической эффективности лечения больных. Учитывая достаточную обеспеченность в противотуберкулезной службе средним медперсоналом (соотношение врачебного и сестринского персонала составляет 1:3,02) планируется часть функций переложить на средний персонал, одновременно принимая необходимые меры по укомплектованию службы врачебными кадрами.

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Псковской области по-прежнему остается сложной. Основные эпидемиологические показатели, несмотря на некоторое уменьшение показателей заболеваемости детей, рецидивов туберкулеза, остаются высокими и свидетельствуют о напряженности ситуации.

В структуре заболеваемости по-прежнему преобладает инфильтративный туберкулез легких - 56,8 %. В 2010 году выявлено 11 больных с наиболее тяжелой формой легочного туберкулеза - казеозной пневмонией.

В целом среди впервые выявленных больных структура форм туберкулеза сохраняется прежней: выявлено с бактериовыделением - 67,3 % (2009 г. - 62,1%), с деструкцией легочной ткани - 62,6 % (2009 г. - 55,3%).

Продолжается работа по выявлению, учету и лечению больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Особую обеспокоенность вызывает существенный рост распространенности в области МЛУ-туберкулеза (МЛУ-ТБ) среди контингентов больных с туберкулезом органов дыхания. Заболеваемость МЛУ-ТБ составила 10,5 (2009 г. - 7,8), распространенность МЛУ-ТБ - 44,0 (2009 г. - 40,9), удельный вес бактериовыделителей с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с МБТ+ составил 23,7 (2009 г. - 19,4), удельный вес бактериовыделителей с МЛУ-ТБ среди контингента больных туберкулезом органов дыхания составил 50,5%. Данные показатели существенно выше республиканских показателей.

В связи с ростом числа заболеваний с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза остро стоит проблема организации стационарного отделения для лечения указанных больных, отвечающего всем необходимым современным требованиям.

Медицинская помощь больным МЛУ-ТБ оказывается как в стационаре ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области", так и в амбулаторных условиях. Стационарная помощь оказывается в условиях специализированных МЛУ отделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области", общей мощностью 93 койки. Потоки больных в отделении разделены по выявленной лекарственной чувствительности и наличию или отсутствию бактериовыделения. Полное разделение потоков не позволяет провести материально-техническая база. Большая часть бактериовыделителей получает основной курс химиотерапии в условиях стационара. При определенных условиях часть больных проходит лечение в условиях дневного стационара мощностью 40 коек.

Долечивание проводится в амбулаторных условиях силами участковых фтизиатров диспансеров и районов с привлечением фельдшеров ФАПов для организации контролируемого лечения в условиях сельской местности.

Все пациенты с МЛУ-туберкулезом ставятся на учет только центральной врачебной комиссией после получения бактериологического подтверждения. Микробиологическое исследование проводится централизованно в референс лаборатории ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области". Сократить сроки обследования позволило внедрение технологии BACTEC. Лекарственное обеспечение всех больных с лекарственной устойчивостью проводится ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области" с мониторингом оборота ЛС и результатов терапии.

Основными проблемами в лечении МЛУ-туберкулеза является слабая материально техническая база диспансера: невозможность полной изоляции пациентов с различным ТЛЧ (тест лекарственной чувствительности) из-за отсутствия необходимых площадей. Нет возможности вывести из черты областного центра и изолировать больных с XDR (ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость - 41 человек). В диспансере необходимо устройство современной системы вентиляции и кондиционирования, гарантирующей надежный инфекционный контроль за распространением внутрибольничной инфекции.

При отсутствии возможности строительства нового отделения планируется перепрофилирование и реконструкция отделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области" для максимального разобщения больных, расширение дневного стационара для лечения эпидемически неопасных больных амбулаторно.

Амбулаторный этап противотуберкулезной помощи проводится силами участковых фтизиатров 24 районов и диспансерных отделений ГУЗ "Противотуберкулезный диспансер Псковской области" и ГУЗ "Великолукский противотуберкулезный диспансер". Участковые врачи проводят диспансерное наблюдение, патронаж, амбулаторное лечение и обследование пациентов. Финансирование всей участковой службы проводится из областного бюджета за счет субвенций.     

Число заболевших из туберкулезного контакта не имеет тенденции к уменьшению: 2009 г. - 21 больной, 2010 г. - 23 больных (1,4%). Показатель распространенности (болезненности) в 2010 году составил 177,5 (2009 - 190,4) на 100 тыс. населения. Показатель рецидивов туберкулеза снизился: 2010 г. - 9,0 (10,9 в 2009 г. на 100 тыс. населения). Смертность от активного туберкулеза составила в 2010 году 13,7 на 100 тыс. населения, в 2009 г. - 15,2 (Российская Федерация - 16,5 на 100 тыс. населения).