(Приложение N 4, в предыдущей редакции N 3, переименовано и в редакции, введенной в действие с 31.03.12 постановлением Администрации области от 13.03.2012 N 112)
Отчет
учреждения здравоохранения о поступлении и расходовании средств на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)
__________________________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, устанавливающего денежные выплаты, его дата и номер)
Форма КФД | ||
Коды | ||
Дата | ||
по ФКР | 0902 | |
по КЦСР | 5202100 | |
по КВР | 005 | |
по КОСГУ | 261 | |
по ОКЕИ | 383 | |
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа, |
Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками | ||||||
Наименование показателя | Код строки | Всего | В том числе | |||
Численность медицинских работников, имеющих право | Фактическая численность | за отчетный период | 0101 | врачей | медицинских сестер | |
на денежные выплаты | с начала года | 0102 | ||||
(человек) | Расчетная численность | плановый показатель | 0103 | |||
плановый показатель с учетом корректировок | 0104 | |||||
Остаток неиспользованных | на начало отчетного периода | 0201 | Х | Х | ||
субсидий, поступивших из ТФОМС | на начало отчетного года | 0202 | Х | Х | ||
Поступило субсидий из | за отчетный период | 0301 | ||||
ТФОМС | с начала года | 0302 | Х | Х | ||
Возврат из медицинского | за отчетный период | 0501 | Х | Х | ||
учреждения в ТФОМС * | с начала года | 0502 | Х | Х | ||
Начислено денежных | в отчетном периоде | 1101 | ||||
выплат учреждениями здравоохранения | с начала года | 1102 | ||||
Произведено расходов | в отчетном периоде | 1201 | ||||
учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат | с начала года | 1202 | ||||
Остаток неиспользованных средств учреждения здравоохранения, поступивших из ТФОМС | на конец отчетного периода | 1301 | Х | Х | ||
--------------------------------
* К строке 0501 __________________________________ N ____ от __________
(вид платежного документа)
_________________________________
(основание для возврата)
Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде | |||||||||||
Код | Факти- | Район- | Процен- | Начислено расходов | Произведено выплат | ||||||
строки | ческая | ный | тная | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||
числен- ность меди- цинских работ- ников, имею- щих право на денеж- ные вып- латы (чело- век) | коэф- фици- ент | над- бавка | выплаты за оказание допол- нительной меди- цинской помощи | оплата ежегод- ного отпуска | прочие выплаты | начис- ления стра- ховых взно- сов на денеж- ные вып- латы | выплаты за оказание дополни- тельной медици- нской помощи | оп- лата еже- год- ного от- пуска | |||
Всего врачей | |||||||||||
2100 | Х | Х | |||||||||
Врачи-терапевты участковые | |||||||||||
2110 | Х | Х | |||||||||
Врачи-педиатры участковые | |||||||||||
2120 | Х | Х | |||||||||
Врачи общей практики (семейные врачи) | |||||||||||
2130 | Х | Х | |||||||||
Всего медицинских сестер | |||||||||||
2200 | Х | Х | |||||||||
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||||||||
2210 | Х | Х | |||||||||
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||||||||
2220 | Х | Х | |||||||||
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | |||||||||||
2230 | Х | Х | |||||||||
Главный врач медицинского учреждения _______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _______________ ______________________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"____" ____________ 20___ г.