(Приложение N 5, в предыдущей редакции N 4, переименовано с 31.03.12 постановлением Администрации области от 13.03.2012 N 112)
Отчет
Фонда о поступлении и расходовании средств на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)
за _________________ 20 ___ г.
__________________________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________________________________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, устанавливающего денежные выплаты, его дата и номер)
Форма КФД | ||
Коды | ||
Дата | ||
по ФКР | 0902 | |
по КЦСР | 5202100 | |
по КВР | 005 | |
по КОСГУ | 261 | |
по ОКЕИ | 383 | |
Периодичность: ежемесячно, до 20 числа, следующего за отчетным периодом |
Раздел 1. Сводный отчет по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками | ||||||
Наименование показателя | Код строки | Всего | В том числе | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
Численность медицинских работников, имеющих право | Фактическая численность | за отчетный период | 0101 | врачей | медицинских сестер | |
на денежные выплаты (чел.) | с начала года | 0102 | ||||
Расчетная численность | плановый показатель | 0103 | ||||
плановый показатель с учетом корректировок | 0104 | |||||
Остаток неиспользованных | на начало отчетного периода | 0201 | Х | Х | Х | |
субсидий, поступивших из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации | на начало отчетного года | 0202 | Х | Х | Х | |
Поступило субсидий из | за отчетный период | 0301 | Х | |||
федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации | с начала года | 0302 | Х | Х | Х | |
Перечислено средств из | за отчетный период | 0401 | Х | Х | Х | |
бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС | с начала года | 0402 | Х | Х | Х | |
Возврат из бюджета субъекта | в отчетном периоде | 0501 | Х | |||
Российской Федерации в федеральный бюджет неиспользованных субсидий* | с начала года | 0502 | Х | |||
Остаток неиспользованных субсидий, поступивших из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации | на конец отчетного периода | 0601 | Х | Х | Х | |
Остаток неиспользованных | на начало отчетного периода | 0701 | Х | Х | ||
средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС | на начало отчетного года | 0702 | Х | Х | ||
Поступило средств из | за отчетный период | 0801 | Х | Х | ||
бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС | с начала года | 0802 | Х | Х | ||
Перечислено средств из | за отчетный период | 0901 | Х | Х | ||
бюджета территориального фонда ОМС учреждениям здравоохранения (медицинским организациям) | с начала года | 0902 | Х | Х | ||
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС | на конец отчетного периода | 1001 | Х | Х | ||
Начислено денежных выплат | в отчетном периоде | 1101 | ||||
учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) | с начала года | 1102 | ||||
Произведено расходов | в отчетном периоде | 1201 | ||||
учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями) на осуществление денежных выплат | с начала года | 1202 | ||||
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения (медицинскими организациями), поступивших из территориального фонда ОМС | на конец отчетного периода | 1301 | Х | Х | ||
Число учреждений здравоохранения (медицинских организаций), оказывающих дополнительную медицинскую помощь на территории субъекта Российской Федерации, на начало отчетного периода (единиц) ______________________
* К строке 0501 ______________________________ N ______ от ____________ ________________________________
(вид платежного документа) (основание для возврата)
Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде | |||||||||||||
Код | Фактическая | Районный | Процентная | Начислено расходов | Произведено выплат | ||||||||
строки | численность | коэф- | надбавка | всего | в том числе | всего | в том числе | ||||||
медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.) | фициент | выплаты за оказание дополни- тельной меди- цинской помощи | оплата еже- годного отпуска | прочие выплаты | начисления страховых взносов на денежные выплаты | выплаты за оказание дополни- тельной меди- цинской помощи | оплата еже- годного отпуска | прочие выпла- ты | начисления страховых взносов на денежные выплаты | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Всего врачей | |||||||||||||
2100 | Х | Х | |||||||||||
Врачи-терапевты участковые | |||||||||||||
2100 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2111 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2112 | _____* | _______* | |||||||||||
2113 | _______* | ________* | |||||||||||
Врачи-педиатры участковые | |||||||||||||
2120 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2121 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2122 | ______* | _______** | |||||||||||
2123 | ______* | ________** | |||||||||||
Врачи общей практики (семейные врачи) | |||||||||||||
2130 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2131 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2132 | _____* | ______** | |||||||||||
2133 | _____* | ________** | |||||||||||
Всего медицинских сестер | |||||||||||||
2200 | Х | Х | |||||||||||
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | |||||||||||||
2210 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2211 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2212 | _____* | _______** | |||||||||||
2213 | ______* | _______** | |||||||||||
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | |||||||||||||
2220 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2221 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2222 | ______* | ________** | |||||||||||
2223 | _______* | _______** | |||||||||||
Медицинские сестры врачей общей практик (семейных врачей) | |||||||||||||
2230 | Х | Х | |||||||||||
В том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки | |||||||||||||
2231 | 1,0 | 0% | |||||||||||
2232 | _____* | _______** | |||||||||||
2233 | _____* | _______** | |||||||||||
* Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате. ** Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате. | |||||||||||||
Районный коэффициент к заработной плате работников в размере _________ установлен _________________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)
Процентная надбавка к заработной плате работников в размере ____________ установлена _______________________________________________
(наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)
Руководитель Фонда _______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _______________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель _______________ ________________ __________________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)