Об утверждении областной долгосрочной целевой программы "Оказание содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, на 2010-2012 годы" (с изменениями на 26 октября 2012 года)

Заявление принято

В

(наименование уполномоченного органа)

"

"

г.

регистрационный N*

От

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене) свидетельства участникаГосударственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Оформление свидетельства

РАЗРЕШАЮ

Место

Начальник (руководитель)

для фото

3545 мм

(наименование уполномоченного органа)

(подпись)

(фамилия)

Личное дело участника Государственной программы N

Прошу выдать мне свидетельство участника Государственной программы на основании Указа Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 года N 637 "О мерах по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом".

Причины, побудившие обратиться с данным заявлением:

(указать причины, а также необходимость оформления разрешения на временное проживание)

.

_______________
*Регистрационным номером является порядковый номер принятого заявления.

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

(пишутся буквами русского

и латинского алфавитов, в случае изменения фамилии, имени, отчества - указать

 прежние фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется

 (имелось прежде) (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

5. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Национальность

(указывается по желанию)

7. Адрес места пребывания, номер телефона

Документ, подтверждающий право на постоянное или временное проживание в Российской Федерации________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан, номер и дата принятия решения, срок действия)
8. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче свидетельства участника

Государственной программы

(если да - указать дату

обращения и наименование органа, какое было принято решение)

9. Образование и специальность по образованию, профессия

(наименование и адрес учебного заведения, дата окончания, номер диплома,

дата и место выдачи)

10. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

(номер диплома,

дата и место выдачи)

11. Семейное положение

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Субъект Российской Федерации, выбранный для постоянного места жительства, -

13. Прошу занести в свидетельство членов моей семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку)

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Степень родства

1

2

3

4

5

6

7

Всего членов семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку)

.

 (прописью)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

14. Совершение действий, необходимых для получения разрешения на временное проживание

(требуется, не требуется)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"

"

20

г.

(подпись)

Сведения проверил, подпись

заверяю.

(Ф.И.О. участника Государственной программы)

(

)

(должность)

(подпись должностного лица)

(фамилия)

Выдано свидетельство: серия

номер

"

"

20

г.

(дата выдачи)

Свидетельство участникаГосударственной программы получил.

(подпись заявителя)

"

"

20

г.

(дата получения)