Заполняется разборчиво на русском языке шариковой ручкой с красящим веществом черного, синего цвета либо с помощью печатающего устройства | ||||||||||||||||||
АНКЕТА N | ||||||||||||||||||
(код страны/порядковый номер) | ||||||||||||||||||
для участия в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом | ||||||||||||||||||
подана в | ||||||||||||||||||
(указать уполномоченный орган за рубежом) | ||||||||||||||||||
N | ||||||||||||||||||
(код страны/код города/порядковый номер по журналу регистрации) | ||||||||||||||||||
1. Фамилия | ||||||||||||||||||
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, имя, отчество, где и по какой причине изменял) | ||||||||||||||||||
2. Имя | ||||||||||||||||||
3. Отчество | ||||||||||||||||||
4. Число, месяц, год рождения, место рождения | ||||||||||||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика, страна) | ||||||||||||||||||
4.1. Семейное положение | ||||||||||||||||||
4.2. Пол | ||||||||||||||||||
5. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
6. Гражданство | ||||||||||||||||||
(если изменял, то когда и по какой причине) | ||||||||||||||||||
7. Национальность (этническая группа) | ||||||||||||||||||
(заполняется по желанию) | ||||||||||||||||||
8. Вероисповедание | ||||||||||||||||||
(заполняется по желанию) | ||||||||||||||||||
9. Владеете ли Вы русским языком | ||||||||||||||||||
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) | ||||||||||||||||||
10. Владеете ли Вы иностранным языком и языками народов Российской Федерации | ||||||||||||||||||
(указать степень владения: со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно) | ||||||||||||||||||
11. Страна выезда | ||||||||||||||||||
12. Образование | ||||||||||||||||||
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства), специальность по диплому) | ||||||||||||||||||
13. Ученая степень, ученое звание | ||||||||||||||||||
(когда присвоены, номер диплома) | ||||||||||||||||||
14. Награды, знаки отличия | ||||||||||||||||||
15. Профессия, наличие профессиональных навыков | ||||||||||||||||||
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс, разряд) | ||||||||||||||||||
16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.) | ||||||||||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности) | Местонахождение предприятия, учреждения, организации | |
поступления | увольнения | ||
(При заполнении необходимо именовать предприятия, учреждения, так как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, указать номер воинской части) | ||||
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание | ||||
18. Проживали (пребывали) ли Вы или члены Вашей семьи ранее на территории | ||||
Российской Федерации | ||||
(указать время и место проживания (пребывания) и цель поездки) | ||||
19. Применялись ли по отношению к Вам и членам Вашей семьи процедуры | ||||
депортации, экстрадиции или административного выдворения | ||||
("да" или "нет", если "да", то когда и кем) | ||||
20. В какой субъект Российской Федерации Вы планируете переселиться | ||||
(наименование субъекта Российской Федерации и территории вселения в нем) | ||||
21. Какую вакансию Вы планируете занять из предлагаемых региональной программой переселения выбранного для проживания субъекта Российской Федерации | ||||
22. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию | ||||
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения указать прежние фамилию, имя, отчество) | Родствен- ные отношения | Число, месяц, год и место рождения | Граждан- ство (если изменял, то когда и по какой причине) | Адрес места жительства | Документ, удостове- ряющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Профессия, специальность, квалификация (в случае нетрудоспособ- ности указать инвалид, пенсионер и т.д.) | Владение русским языком (да, нет) |
23. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в Российскую Федерацию, к уголовной ответственности в Российской Федерации или за | |||||||||||||||||||
ее пределами | |||||||||||||||||||
("да" или "нет", если "да", то указать когда и по каким статьям) | |||||||||||||||||||
24. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи, переселение которых планируется в Российскую Федерацию, непогашенную или неснятую судимость на территории | |||||||||||||||||||
Российской Федерации или за ее пределами | |||||||||||||||||||
("да" или "нет", если "да", то указать когда был осужден и по каким статьям) | |||||||||||||||||||
25. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации | |||||||||||||||||||
родственников | |||||||||||||||||||
("да" или "нет", если "да", то указать место и время проживания) | |||||||||||||||||||
26. Планируете ли выезд на территорию вселения на период обустройства | |||||||||||||||||||
единолично или с членами семьи | |||||||||||||||||||
27. Планируемый вариант временного размещения | |||||||||||||||||||
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное) | |||||||||||||||||||
Планируемые варианты жилищного обустройства: | |||||||||||||||||||
- самостоятельно | |||||||||||||||||||
(за счет собственных средств, сразу по приезду, в течение определенного времени) | |||||||||||||||||||
- по программе ипотечного кредитования | |||||||||||||||||||
- иное | |||||||||||||||||||
28. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе и членах семьи | |||||||||||||||||||
29. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием кода страны | |||||||||||||||||||
и города) | |||||||||||||||||||
Достоверность предоставленной информации подтверждаю | |||||||||||||||||||
Согласен на передачу указанной информации в территориальный орган Федеральной миграционной службы и в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации для принятия решения об участии в Государственной программе. | |||||||||||||||||||
Подпись | Дата заполнения | ||||||||||||||||||
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими | |||||||||||||||||||
личность и трудовую деятельность | |||||||||||||||||||
(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника полностью, служебный телефон) | |||||||||||||||||||
Подпись | Дата | ||||||||||||||||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом | |||||||||||||||||||
Представленные сведения сверены с оригиналами документов, удостоверяющими | |||||||||||||||||||
личность и трудовую деятельность | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О. соотечественника) | |||||||||||||||||||
(должность заверяющего должностного лица, Ф.И.О. сотрудника полностью, служебный телефон) | |||||||||||||||||||
Подпись | Дата | ||||||||||||||||||
Анкета | направляется в | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О. соотечественника) | |||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||
(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету) | |||||||||||||||||||
Подпись | Дата | ||||||||||||||||||
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России | ||||||
Анкета | ||||||
(Ф.И.О. соотечественника) | ||||||
направляется в | _____________________________________________________________ | |||||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||||||
для принятия решения об участии в программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом. | ||||||
(Ф.И.О., должность сотрудника, отправившего анкету) | ||||||
Подпись | Дата | |||||
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России | |||
Информация о решении | _______________________________________________________ | ||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | |||
об участии | |||
(Ф.И.О. соотечественника) | |||
в | |||
(наименование программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) | |||
(содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено) |
(Ф.И.О., должность сотрудника, заполнившего информацию) |
Подпись | Дата | |||